大崎市民病院Osaki Citizen Hospital

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診療情報の開示について

個人情報の開示請求(カルテ開示)の手続き

当院では,患者から診療情報の開示請求があった場合,大崎市個人情報保護条例に基づき開示を行っています。以下,開示請求の手続きについて説明します。

1 開示請求のできる方

個人情報の開示請求は,患者にとって重要な個人情報を扱うため,原則患者本人による申請となります。
ただし,本人が死亡している場合は遺族,未成年者又は成年被後見人の場合は,法定代理人が本人に代わって開示請求することができます。本人以外の方が申請される際は事前にお問い合わせください。

2 開示できる診療情報とは

  1. 診療録(医師診療記録,看護記録など)
  2. 検査情報(血液検査,病理検査など)
  3. 画像情報(X線写真など)

3 開示請求の方法

下記書類を準備し,担当までご提出ください。

  1. 個人情報開示請求書 pdf請求書ダウンロード pdf請求書の記載例(本人遺族法定代理人
  2. 請求者の写真付きの公的身分証明書(運転免許証・個人番号カード・パスポート等)の提示,または写しの提出が必要となります。
    ※写真付き証明書がない場合は,複数の証明書が必要となります(健康保険証と年金手帳等)
    なお,郵送の場合は上記のほかに,住民票(個人番号の記載がないもので3ヶ月以内に取得したもの)が必要となります。
  3. 遺族又は法定代理人が請求する場合は,上記(1)(2)のほかに,患者との続柄が確認できるものの写し(戸籍謄本・除籍謄本等)

4 開示請求の流れ

5 開示の方法

開示の方法は,閲覧又は写しの交付となります。
写しの交付の場合,直接ご来院いただくか,郵送(着払い)での対応もいたします。

6 開示にかかる料金

写しの交付は実費負担となります。
料金は下記のとおりです。

1白黒コピー1枚10円×複写枚数
2カラーコピー1枚30円×複写枚数
3画像記録(CD-R)1枚90円
4画像記録(フィルム)1枚190~270円

個人情報の外部提供手続きについて

当院では,保険会社等の第三者から診療情報の提供依頼があった場合,大崎市個人情報保護条例に基づき外部提供を行っています。以下,その手続きについて説明します。

1 外部提供できる診療情報

  1. 診療録(医師診療記録,看護記録など)
  2. 検査情報(血液検査,病理検査など)
  3. 画像情報(X線写真など)

2 依頼方法

下記書類を準備し,担当までご提出ください。

  1. 診療情報の提供依頼書(担当者名の記載,社判及び担当者の押印があれば様式は問いませんが,必要な診療情報を具体的に明記のうえ,当院院長宛で作成願います。)
  2. 当該診療情報に係る患当者さま本人の同意書(原本)(3か月以内に作成されたもの)
  3. 診療情報の調査を委託されている場合(調査会社等)は,(1),(2)に加え発注書等の写し(調査会社が保険会社から委託された旨が確認できるもの)が必要となります。

3 料金

1CD-R(画像につきましては原則CD-Rでの提供となります)1枚につき2,808円
2白黒コピー1枚につき10円
3カラーコピー1枚につき30円

提供方法

  1. 必要書類受理後,院内手続きを経て料金の請求書を送付いたします。
  2. 料金のお振込み確認後,着払い又は直接ご来院にての提供となります。

お問い合わせ窓口

大崎市民病院 診療情報管理部 診療情報管理室

〒989-6183 大崎市古川穂波3丁目8番1号
TEL 0229-23-3311
受付時間 8:30から17:15まで
(土・日曜日,祝日及び12月29日から1月3日までを除く)

診療情報の開示について

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外来受付時間※受付終了時間は診療科により異なります。詳しくは各診療科ページをご確認ください。│午前:初診 8:00~,再診 7:30~ ※形成外科は午後のみ│午後:初診 12:50~,再診 12:50~ ※午後の診察は一部の診療科のみ外来受付時間※受付終了時間は診療科により異なります。詳しくは各診療科ページをご確認ください。│午前:初診 8:00~,再診 7:30~ ※形成外科は午後のみ│午後:初診 12:50~,再診 12:50~ ※午後の診察は一部の診療科のみ