診療情報の開示について

個人情報の開示請求（カルテ開示）の手続き

当院では，患者から診療情報の開示請求があった場合，個人情報の保護に関する法律に基づき開示を行っています。以下，開示請求の手続きについて説明します。

1 開示請求のできる方

個人情報の開示請求は，患者にとって重要な個人情報を扱うため，原則患者本人による申請となります。
ただし，未成年者又は成年被後見人の場合は，法定代理人が本人に代わって開示請求することができます。本人以外の方が申請される際は事前にお問い合わせください。

2 開示できる診療情報とは

診療録（医師診療記録，看護記録など）
検査情報（血液検査，病理検査など）
画像情報（X線写真など）

3 開示請求の方法

下記書類を準備し，担当までご提出ください。

個人情報開示請求書請求書ダウンロード請求書の記載例（本人・法定代理人・任意代理人）
本人確認等書類

来院による請求

開示請求者本人	本人であることを確認する書類（※1）
法定代理人	本人であることを確認する書類（※1）法定代理人であることを証明する書類（※2，3）【法人が請求する場合】請求者の本人であることを確認する書類（※1）法定代理人であることを証明する書類（※2，3）法人の印鑑証明書（※3）実印が押された来院する者への委任状（代表者本人が請求する場合は委任状は不要）（※4）
任意代理人	代理人の本人であることを確認する書類（※1）委任状など代理人であることを証明する書類（※4）委任者の本人であることを確認する書類（※1）の複写物

※1　写真付き公的民分証明書（運転免許証，個人番号カードなど）の場合は１点，写真付き公的民分証明書がない場合は，２点必要となります。（例：健康保険証と年金手帳など）
※2　戸籍謄本や登記事項証明書等が必要となります。
※3　開示請求の前３０日以内に発行されたもので原本に限ります。
※4　委任状は，開示請求の前３０日以内に作成されたもので原本に限ります。

郵送による請求

開示請求者本人	本人であることを確認する書類（※1）の複写物住民票の写し（※3）
法定代理人	本人であることを確認する書類（※1）の複写物住民票の写し（※3）法定代理人であることを証明する書類（※2，3）【法人が請求する場合】請求者の本人であることを確認する書類（※1）法定代理人であることを証明する書類（※2，3）住民票の写し（※3）法人の登記事項証明書（※3）法人の印鑑証明書の提出（請求書に実印の押印が必要）（※3）
任意代理人	代理人の本人であることを確認する書類（※1）の複写物住民票の写し（※3）委任状など代理人であることを証明する書類（※4）委任者の本人であることを確認する書類（※1）の複写物

4 開示請求の流れ

5 開示の方法

開示の方法は，閲覧又は写しの交付となります。
写しの交付の場合，直接ご来院いただくか，郵送（着払い）での対応もいたします。

6 開示にかかる料金

写しの交付は実費負担となります。
料金は下記のとおりです。

1	白黒コピー	1枚10円×複写枚数
2	カラーコピー	1枚30円×複写枚数
3	画像記録（CD-R）	1枚120円×複写枚数

当院では，個人情報の保護に関する法律に基づき，保険会社等への外部提供を行っています。
手続きについてはご相談ください。

お問い合わせ窓口

大崎市民病院鳴子温泉分院管理課

TEL 0229-82-2311
受付時間 8：30から17：15まで
（土・日曜日，祝日及び12月29日から1月3日までを除く）